Cea mai frecventă formă clinică de osteoporoză este osteoporoza de postmenopauză. Două mecanisme majore duc la pierderea de masă osoasă în postmenopauză: scăderea activității osteoblastice, și deci a formării osoase, odată cu vârsta, și creșterea numărului și frecvenței de activare a unităților de remodelare osoasă, cu accelerarea pierderii de masă osoasă.
În acest context, crește activitatea osteoresorbtivă osteoclastică, iar resorbția osoasă depășește cantitativ formarea osoasă. Rolul primordial în patogenia osteoporozei de postmenopauză îl are deficitul hormonal estrogenic.
Pierderea de masă osoasă
Menopauza induce o pierdere accelerată de masă osoasă în primii 5-8 ani postmenopauză, rata pierderii situându-se la 3-5% anual, după care urmează o fază de scădere liniară lentă, de aproximativ 1% pe an. Pierderea de masă osoasă poate intra din nou într-o fază accelerată după vârsta de 75 de ani.
După decada a șaptea de viață, deficitului estrogenic i se adaugă și carențe nutriționale, scăderea activității fizice, modificări în homeostazia calciului și în secreția hormonilor calciotropi.
Se vor evalua toate femeile cu vârsta peste 65 de ani și femeile sub 65 de ani care asociază factori clinici de risc.
Dintre factorii clinici de risc enumerăm: menopauza precoce, naturală sau chirurgicală, menarha tardivă, perioade de amenoree secundară în antecedente, greutate sub 57 kg, fumat, istoric familial de fractură osteoporotică, istoric personal de fractură după vârsta de 45 de ani, uz curent sau abuz de benzodiazepine, hipnotice, anticonvulsivante, abuz de alcool, consum excesiv de cofeină, sedentarism, tulburări vizuale și/sau funcție neuromusculară alterată.
După un număr de ani de evoluție asimptomatică, pierderea de masă osoasă ajunge la o valoare mult diminuată, crescând riscul de fractură la traumatisme minore.
Cele mai frecvente tipuri de fracturi osteoporotice
Cele mai frecvente tipuri de fracturi osteoporotice sunt: fractura epifizei distale a radiusului, fracturile vertebrale și fractura de șold.
Clasic, se apreciază că femeile cu osteoporoză prezintă o fractură de radius după 10 ani postmenopauză, fractură vertebrală după 15-20 de ani postmenopauză și, eventual, după vârsta de 70 de ani, fractură de șold.
Fractura epifizei distale a radiusului apare după cădere sau sprijinirea pe mâna întinsă, necesită 4-6 săptămâni de imobilizare și are, în general, un prognostic favorabil. Totuși, o parte dintre paciente au o refacere funcțională dificilă, unele rămânând cu algoneurodistrofie sau neuropatii.
Fracturile vertebrale reprezintă o componentă majoră a sindromului osteoporotic. Pot apărea după traumatisme minore, precum efortul de tuse, mișcările bruște sau ridicarea greutăților. Un procent semnificativ dintre acestea pot fi asimptomatice și au ca sediu predilect coloana dorsală și lombară.
Fracturile vertebrale sunt grevate de complicații pe termen lung: cifoză, durere cronică și scădere în înălțime. Prezența unei fracturi vertebrale crește până la cinci ori riscul apariției unor noi fracturi vertebrale.
Fractura de șold, cea mai severă fractură osteoporotică, este consecința căderii și este asociată cu mortalitate crescută, de 12-20% în primul an.
Evaluarea pacientelor cu osteoporoză include: istoricul bolii, antecedentele, examenul clinic, evaluarea bolilor asociate și evaluarea metabolismului fosfocalcic.
Urmărirea pacienților și monitorizarea terapiei
Radiografia coloanei toracale și lombare permite diagnosticarea în stadii tardive, pierderea de masă osoasă fiind percepută radiografic când depășește 30%. Prezența uneia sau mai multor fracturi vertebrale confirmă diagnosticul în 90% dintre cazuri, dar nu cuantifică pierderea de masă osoasă. Absența fracturilor vertebrale nu exclude un proces osteoporotic.
Măsurarea BMD, adică a densității minerale osoase, prin DEXA confirmă scăderea masei osoase, fără a face diagnosticul diferențial al cauzelor pierderii de masă osoasă, și cuantifică gradul de pierdere de masă osoasă.
DEXA este o metodă rapidă, precisă, cu bună acuratețe, expunere la o doză mică de radiații și permite măsurarea masei osoase în zonele expuse fracturilor osteoporotice, precum coloana vertebrală și șoldul.
Markerii biochimici de formare și resorbție osoasă sunt utili pentru determinarea turnoverului osos, identificarea pacientelor care pierd rapid masă osoasă, urmărirea pacienților și monitorizarea terapiei.
Opțiuni terapeutice
Managementul osteoporozei de postmenopauză începe cu adoptarea unui stil de viață sănătos: abandonarea fumatului, activitate fizică, aport optim de calciu și vitamina D și prevenția căderilor.
Ca opțiuni terapeutice enumerăm:
- Estrogenii, administrați imediat după menopauză, împiedică reducerea masei osoase și scad frecvența fracturilor cu 30-50%.
- Modulatorii specifici ai receptorilor estrogenici, SERM — cel mai utilizat produs din acest grup este raloxifenul, cu efecte agoniste pe os și metabolismul lipidic, antagoniste la nivelul sânului și neutre pe mucoasa uterină. Au efect antifractură vertebrală, în principal.
- Bifosfonații, al căror efect biologic major este inhibarea resorbției osoase osteoclastice. Există mai multe clase de bifosfonați, cu proprietăți și efecte biologice diferite, inclusiv potența activității antiresorbtive.
- Calcitonina, care acționează prin inhibarea resorbției osoase osteoclastice, are proprietăți analgezice, dar efectul antifractură este controversat.
- Vitamina D și metaboliții săi activi determină reducerea pierderii de masă osoasă și scăderea frecvenței fracturilor, mai ales la vârstnici.
- Steroizii anabolizanți stimulează formarea osoasă și induc o balanță calcică pozitivă.
Alte opțiuni terapeutice în curs de aplicare sunt: PTH în doze mici și administrare intermitentă, hormonul de creștere, ipriflavona și tibolonul.
Selecția terapiei se face în funcție de vârstă, asocierea factorilor de risc clinici, gradul pierderii de masă osoasă și prezența sau absența fracturilor de fragilitate.
Indiferent de opțiunea terapeutică, este necesară suplimentarea cu calciu și vitamina D.